新潟労災病院 勤労者脊椎・腰痛センター
診察・相談予約申込書
平成 年 月 日
依頼内容
診察依頼 ・ 相談 (希望を○で囲んでください)
希望日時
年 月 日 時 分
フリガナ
受診者
氏 名
男
・
女
生年月日
明 ・ 大 ・ 昭和 ・ 平 年 月 日生 ( 才)
現住所
〒 −
TEL ( ) − 番
新潟労災
来院暦
全く初めて
以前受診した ( 年 月頃)
症状
受診理由
紹介者
名 称
〒 −
TEL ( ) − FAX ( ) −
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※予約申し込みは、郵送又はファクシミリでお願いします。
※受診日時は、日程調整のうえ郵送又はファクシミリでご連絡します。